Dados para Seguro Solidário

Número do Distrito: *

Nome do Clube: *

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Tipo de Seguro *    Seguro Automóvel   Seguro de Vida   Seguro Residência

Informe o nome do Rotaractiano *

Número de identificação do Rotaractiano no Rotary (OPCIONAL)

Empresa Seguradora *

--

Número da Apólice *

Número da Placa do Veículo

Nome Segurado *           O próprio Rotaractiano     Se não for o Rotaractiano, digite o nome no campo abaixo

Grau de Parentesco - Indique o grau de parentesco do Segurado com o Rotaractiano

-- Cônjuge Pai Mãe Sogro Sogra Filho Filha Genro Nora

Pessoa preenchendo o formulário

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Info. Adicionais: