SEGURO SOLIDÁRIO - ENVIO DE INFORMAÇÕES


Dados para Seguro Solidário

Número do Distrito: *
Nome do Clube: *
 

Tipo de Seguro *    Seguro Automóvel   Seguro de Vida   Seguro Residência
Informe o nome Rotariano *
Número de identificação do Rotariano no Rotary (OPCIONAL)
Empresa Seguradora *
Número da Apólice *
Nome Segurado *           O próprio Rotariano     Se não for o Rotariano, digite o nome abaixo
 
Pessoa preenchendo o formulário
Nome *
E-mail *
Fone:
Info. Adicionais: